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Formulaire d’entretien
DEMANDE D’ENTRETIEN
Formulaire de demande de contrat d’entretien
Form Entretien
COORDONNÉES
Prénom
Nom
Adresse d'installation
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
CHOIX DU SYSTÈME QUE VOUS SOUHAITEZ ENTRETENIR
Que souhaitez-vous entretenir ?
Équipement de chauffage (Chaudière , poêle, Pompe à chaleur)
Équipement de climatisation
Équipement de production d'eau chaude sanitaire(Chauffe eau)
Conduit de fumée
Circuit de chauffage
Adoucisseur d’eau
Autre
Quelle énergie utlisez-vous ?
Gaz
Fioul
Électrivité
Bois
Pompe à chaleur
Autre
VOTRE INSTALLATION DE CLIMATISATION
Merci de précier quelle est votre installation de climatisation ?
Unité(s) extérieure(s)
Unité(s) murale(s)
Gainables
Ne sait pas...
Autre
Nombre Unité(s) extérieure(s)
Nombre Unité(s) murale(s)
CHOIX DU CHAUFFE-EAU
Électrique
Thermodynamique (avec unité extérieure)
Thermodynamique (sans unité extérieure)
Solaire
Autre
TYPE D’APPAREIL
Insert Bois
Cheminée ouverte
Poêle à bois
Poêle à granulés
Autre
TYPE DE RAMONAGE
Maison
Sortie
Plain-pied
étages
Verticale
Horizontale
TYPE CIRCUIT DE CHAUFFAGE
Plancher chauffant
Radiateurs
Autres
Superficie
Nombre de radiateurs
Préciser autres
CHOIX DE LA FORMULE DE CONTRAT
Formule Standard
Formule Confort
PRESTATIONS COMPRISES DANS LE CONTRAT :
CETTE PRESTATION COMPREND :
La prise de rendez vous
La visite annuelle d'entretien
Les dépannages et déplacements illimités ( Voir Conditions Générales D'Entretien )
IDENTIFICATION DE L'ÉQUIPEMENT PRINCIPAL
Marque
N° de série
Modèle/Type
Date de mise en service
Age
0-2
2-5
5-10
+10
J'autorise ANP PLOMBERIE à me contacter de façon personnalisée dans le cadre de mon entretien indiqué dans ce formulaire. Aucun autre traitement ne sera effectué avec mes informations.
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